Sartrouville Plongée
(FFESSM N° 07-78-0812)
Inscription
2023-2024
Etat civil
N° Adhérent
0
Civilité
M.
Mme
Mlle
Prénom *
Nom *
Nom de naissance
(si different)
Date de naissance *
Lieu de naissance
Département de naissance
Profession
Coordonnées
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Téléphone Domicile **
Téléphone Portable **
Téléphone Bureau **
Email *
Personne à prévenir en cas d'accident
Prénom *
Nom *
Téléphone Domicile **
Téléphone Portable **
** : Au moins un numéro de téléphone est nécessaire
Licence
N° de licence
Niveau de plongeur
Aucun
N1
N1 + PA12
PE40
N2
PA20/PE60
PA40/PE60
N3
N4
N5
Open Water
PE12
Plongeur de Bronze
Plongeur d'Argent
Plongeur d'Or
Année d'obtention
Nombre de plongées
Année de la dernière plongée
Certification Nitrox
Non
Nitrox
Nitrox confirmé
Année d'obtention
Niveau encadrant
Aucun
E1
E2
E3
E4
E5
MF1
BEES1
Année d'obtention
Niveau d'apnée
Aucun
Apnéiste Piscine (Indoor Freediver 1*)
Apnéiste Confirmé Piscine (Indoor Freediver 2*)
Apnéiste en eau libre (Outdoor Freediver 1*)
Apnéiste Confirmé en eau libre (Outdoor Freediver 2*)
Apnéiste Expert en eau libre (Outdoor Freediver 3*)
Initiateur Entraineur 1 (IE1)
Initiateur Entraineur 2 (IE2)
Moniteur Entraîneur Fédéral 1er degré (MEF1)
Moniteur Entraîneur Fédéral 2ème degré (MEF2)
Année d'obtention
Inscription
Cours souhaité
Formation N1
Perfectionnement N1
Formation N2
Perfectionnement N2
Formation N3
Perfectionnement N3
Formation N4
Perfectionnement N4
Nage avec Palmes
Aucun
Apnée
Formation Enfant
Cours Nitrox souhaité
Non
Nitrox
Nitrox confirmé
Cotisation
Plongée Adulte (198€)
Apnée (198€)
Plongée - de 16 ans (180€)
Plongée Enfant (120€)
Nage avec palmes (90€)
Licence seule (15€)
Réduction Famille
(-10€ à partir du 2ème membre)
Licence
Aucune (0€)
Adulte, 16 ans et + (46€)
Jeune de 12 à 15 ans (29€)
Enfant de 8 à 11 ans (13€)
Accompagnant (19€)
Assurance complémentaire
Aucune (0€)
Loisir 1 (22€)
Loisir 1 Top (43€)
Loisir 2 (27€)
Loisir 2 Top (54€)
Loisir 3 (46€)
Loisir 3 Top (89€)
Revue Subaqua
Non (0€)
1 an (26€)
2 ans (49€)
Je souhaite une attestation
Documents
Photo (350x450 pix)
Certificat médical
Autorisation parentale
Signature
Je sollicite mon adhésion en qualité de membre actif à
Sartrouville Plongée
.
J'atteste avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du Club affiché dans les locaux, des règlements en vigueur en matière de pêche sous-marine, des statuts et règlements de la FFESSM, et je m’engage à les respecter.
Sauf avis contraire de ma part exprimé par écrit au président, j’autorise l’utilisation des photos et vidéos prises par l’équipe de
Sartrouville Plongée
sur lesquels je pourrais apparaître à des fins de communication pour le site internet du club, le journal municipal ou tout autre support.
Par ailleurs, je reconnais avoir pris connaissance du contenu de l'article 27 de la loi du 6 janvier 1978 (informatique et liberté) et avoir été informé(e) que les renseignements portés sur cette feuille feront l'objet d'un traitement informatique.
Je signe numériquement mon inscription à Sartrouville Plongée, en cochant cette case.
Je souhaite recevoir un email avec tous les documents nécessaires à mon inscription (Fiche d'inscription, Certificat médical pré-rempli, ...)